Article : Le remboursement d'une consultation chez le médecin

Les tarifs de remboursement des consultations médicales sont fixées par une convention médicale. La dernière convention, signée en août 2016, définit pour une durée de cinq ans les relations entre  l’Assurance-maladie et les médecins, généralistes et spécialistes (neurologues, cardiologues, psychiatres, dermatologues…).

Selon que le médecin est généraliste ou spécialiste, la base de remboursement varie. À chaque type de consultation correspond une lettre-clé, la convention fixant la valeur de chacune des lettres.

De nouveaux tarifs en vigueur

Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, plusieurs changements importants interviennent :

  • le rendez-vous chez le médecin généraliste de secteur 1 passe de 23 à 25 euros pour les adultes et à 30 euros pour les enfants de moins de six ans ; la mesure s’applique dès mai 2017 ;
  • le rendez-vous chez un médecin spécialiste correspondant, celui que l’on consulte après avoir été adressé par son médecin traitant (parcours de soins coordonnés), passera à partir de juillet 2017 de 28 à 30 euros ;
  • de nouveaux tarifs (46 et 60 euros) pour les consultations complexes et très complexes chez un spécialiste ont été créés. Ils seront applicables à partir du 1er novembre 2017. Le tarif de 46 euros concerne, par exemple, lune consultation pour le suivi d’une pathologie chronique ; celui de 60 euros les consultations très complexes pendant lesquelles le médecin doit annoncer une maladie grave, une malformation…

En revanche, les modalités de prise en charge, c’est-à-dire la part prise en charge par l’Assurance-maladie (70%)  et celle par la mutuelle (30%), restent inchangées.

Les médecins conventionnés du secteur 1

Les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, sont répartis en deux secteurs.

Le secteur 1 comprend les médecins généralistes et spécialistes qui s’engagent strictement à respecter les tarifs conventionnels.

Exemple. Le tarif conventionnel de la consultation d’un généraliste en secteur 1 s’établit à 25 € (depuis mai 2017 donc). La Sécurité sociale en rembourse 70 %, soit 17,50 €, somme dont sera déduite la participation forfaitaire de 1 €. Le montant remboursé s’établit donc à 16,50 €.

La convention autorise certains dépassements. Ainsi, afin de répondre à une exigence particulière du malade et non liée à un motif médical, le médecin peut facturer un montant supérieur, par exemple si le patient demande une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin. L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins. Le médecin informe le patient qu’il n’est pas remboursé de ce supplément.

A savoir : la consultation d’un médecin homéopathe est prise en charge sur la base des tarifs appliqués aux médecins généralistes.

Les médecins conventionnés du secteur 2

Le secteur 2 regroupe les médecins généralistes et spécialistes conventionnés qui pratiquent des honoraires libres. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Pour lutter contre les abus, une procédure de sanction peut être déclenchée au-delà d’un certain seuil. Les abus peuvent être signalés à l’Ordre des médecins.

L’assurance-maladie ne prend pas en charge les dépassements, et l’assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel. Une part plus importante des dépenses reste à la charge du patient.

Les médecins de secteur 2 sont invités par l’Assurance-maladie à adhérer au « contrat d’accès aux soins ». Ils s’engagent alors à ne pas dépasser plus de 100% du tarif de la Sécurité sociale (applicable en secteur 1).

Pénalisation hors du parcours de soins coordonnés

Les spécialistes du secteur 1 facturent des dépassements lorsque les patients les consultent hors du parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire sans prescription préalable de leur médecin traitant. La mention « hors coordination » figure alors sur la feuille de soins. Le médecin informe le malade du montant du dépassement non remboursé par l’assurance-maladie et lui en explique le motif.

En dehors du parcours de soins coordonnés, les tarifs des médecins sont remboursés à 30 % (au lieu de 70 %) du tarif conventionnel, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire.

L’accès direct à certains praticiens spécialistes est autorisé, par exemple pour certains soins d’ophtalmologie, de gynécologie. Les chirurgiens dentistes peuvent aussi être consultés directement, ainsi que les psychiatres pour toute prise en charge d’un patient entre 16 et 25 ans. Pour ces cas spécifiques d’accès direct, le remboursement est maintenu à 70% du tarif de convention.

Les médecins non conventionnés

Le médecin non conventionné est celui qui n’a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1 % des généralistes et spécialistes), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d’un tarif dit « d’autorité », qui varie de 0,49 à 0,61 € selon les départements, et autour d’1 € pour une consultation de généraliste.

Une prise en charge modulée

L’assurance-maladie rembourse les consultations médicales et les visites au domicile des patients sur la base de 70 % des tarifs fixés par la convention, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les 30 % restants (ou ticket modérateur) sont éventuellement pris en charge par une complémentaire santé. Le taux de prise en charge monte à 100 % du tarif conventionnel, notamment pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU).

Cependant, lorsque le patient consulte un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement tombe à 30 % dans le cas général (60 % pour les ALD).

Toutefois, cette règle ne s’applique pas lorsque le patient se trouve dans l’obligation de « sortir » du parcours de soins parce qu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle, que son médecin traitant est absent, en cas d’urgence, ou lors de la consultation de certains spécialistes (voir « Pénalisation hors du parcours de soins »).

Dans le cadre des contrats dits « responsables », les complémentaires santé ne remboursent pas ce surplus de dépenses.

L’information des patients

Depuis un décret du 10 février 2009 (Journal officiel du 12 février), tous les professionnels de santé (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, etc.) sont tenus d’afficher, de manière lisible et visible, dans leur salle d’attente ou à défaut sur leur lieu d’exercice, les honoraires ou fourchettes d’honoraires qu’ils pratiquent. En outre, le praticien doit afficher les tarifs d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées et les conditions de remboursement par l’assurance-maladie.

Le non-respect de ces obligations est passible de sanction (amende administrative de 3 000 € au maximum).

La salle d’attente contient aussi des informations sur la permanence des soins : téléphone du médecin et heures auxquelles il peut être joint, téléphone des structures de permanence de soins et d’urgence lorsque le médecin est absent.

Pour connaître le tarif pratiqué par un médecin, il est également possible de consulter le site de l’Assurance-maladie.

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